Achillessehne

Verletzungen und degenerative Veränderungen der Achillessehne sind ein allgegenwärtiges Problem. Wo die Verletzung eher eine jüngere, sportlich noch aktive Population betrifft, finden sich degenerative Veränderungen, (welche ebenfalls in einem Riss der Sehne enden können) eher bei einer älteren Population. Systemische Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus oder auch die Gicht sind Erkrankungen, welche als Teil des Krankheitsbildes oft auch Sehnenschädigungen betreffen.

Achillessehnenriss

Dieser betrifft meist eine jüngere Population. Es können Sportler betroffen sein, oft sind es jedoch alltägliche Unfälle, welche zum Riss der Achillessehne führen.

Immer wieder gibt es Strömungen, welche die nicht operative Behandlung der Achillessehne favorisieren. Diese besteht in einer konsequenten Ruhigstellung im Spitzfuss. Eine derartige konservative Behandlung ist dann möglich, wenn sich die Sehnenenden in dieser Stellung gut annähern. Eine gute Verheilung darf so erwartet werden.

Diese Behandlung ist stark abhängig von einer konsequenten Einhaltung einer genau definierten Spitzfussposition des Fusses über mehrere Wochen, so dass die Resultate immer wieder unbefriedigend sind. Zwar findet eine Verheilung der Sehne statt, dies jedoch oft in einer Überlänge, so dass schliesslich die Kraft nicht mehr entwickelt werden kann und eine schlechte Zufriedenheit die Folge ist.

Entsprechend wird im Gelenkzentrum Zürich die operative Behandlung klar favorisiert. In der Regel geschieht dies durch eine minimalinvasive Technik, mit welcher die Sehnenenden durch einen 2-3cm langen Hautschnitt vernäht werden können. Die Wiederherstellung der ursprünglichen Vorspannung der Sehne ist dabei zuverlässig möglich.

Bis die Sehne jedoch verheilt und wieder voll belastungsfähig ist, verstreichen trotz minimalinvasiver Operationstechnik drei bis vier Monate, die Sportfähigkeit ist meistens erst nach sechs bis neun Monaten gegeben.

Chronische Achillessehnenbeschwerden

Es ist in diesem Abschnitt die Rede von degenerativen Veränderungen und chronischen Rissen der Achillessehne. Kommt es durch chronische Überlastung oder im Rahmen einer entzündlichen Erkrankung zusehends zur Degeneration der Sehne, kann diese nicht nur äusserst schmerzhaft werden sondern auch aufgrund der verminderten Widerstandsfähigkeit bereits bei einem Bagatelltrauma reissen.

Nicht-operative Behandlungsformen

Nicht-operative Behandlunsgverfahren sind bei nur geringgradigen Veränderungen oft zielführend. Durch Stosswellentherapie oder auch durch die Behandlung mit Eigenblut (z.B. ACP) können die entzündlichen Veränderungen behandelt werden, eine gute Schmerzbefreiung ist in vielen Fällen möglich. Diese Methoden werden erfolgreich bei Freizeitsportlern wie auch bei Spitzensportlern regelmässig angewandt.

Operative Behandlung der chronischen Achillessehnenruptur

Beim Vorliegen von höhergradigen Degenerationen oder im Fall des vollständigen Sehnenrisses, muss ein operatives Vorgehen meistens empfohlen werden. Es wird dabei das degenerierte und somit auch geschwächte und funktionslose Gewebe entfernt. Meistens ist dann eine zusätzliche Verstärkung der Sehne notwendig. Verschiedene Methoden hierzu sind publiziert. Am Gelenkzentrum Zürich wird meistens der Transfer der langen Beugesehne der Grosszehe herangezogen um die Funktion der Achillessehne wieder herzustellen. Die Erfahrung aus weit über 100 derartigen Eingriffen zeigt, dass die Resultate dieser Operation trotz sehr langwieriger Nachbehandlung erfolgversprechend sind und dass in der Regel eine gute Gehfähigkeit und sogar die Wiederaufnahme von leichten sportlichen Aktivitäten erwartet werden darf.

Arthrose im Fuss

Geht der Gelenkknorpel durch einen entzündlichen Prozess oder als Folge eines Unfalls langsam zu Grunde, wird der sonst fast reibungslose Bewegungsablauf eines Gelenkes zunehmend schmerzhaft. Mit Fortschreiten der Degeneration des Knorpels kann durch Formation von knöchernen Überbeinen um das Gelenk, der Bewegungsumfang des betroffenen Gelenkes zusehends eingeschränkt werden. Klinisch zeigen sich zunehmend die Symptome der Arthrose: Anlaufschmerzen, Belastungsschmerzen und schliesslich sogar Ruheschmerzen zermürben und schränken die Lebensqualität empfindlich ein. Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmittels ist oft die erste therapeutische Massnahme, welche in den früheren Stadien der Arthrose die Symptome meist gut lindern kann. Ist schliesslich der Gelenkknorpel vollständig degeneriert und reibt Knochen auf Knochen, hilft meist doch nur noch eine Operation.

Mittelfussarthrose

Kommt es als Folge eines Unfalls oder einer Fehlbelastung oder auch im Zusammenhang mit einer entzündlichen Erkrankung (zum Beispiel rheumatoide Arthritis) zur Abnützung und Destruktion der Mittelfussgelenke über dem Fussrist, werden diese zusehends schmerzhaft. Die Vielzahl der Gelenke über dem Fussrist macht die exakte Diagnostik nicht immer einfach. Zusätzlich zu den konventionellen Röntgenbildern werden oft Computertomographien oder andere Spezialuntersuchungen durchgeführt, so gelingt es in der Regel, die einzelnen schmerzhaften Gelenke zu identifizieren.

Die Behandlung dieser Arthrosen richtet sich nach dem Leidensdruck. Zuweilen sind Kortison-Injektionen in die betroffenen Gelenke so erfolgreich, dass in Kombination mit einer guten Schuhzurichtung lange Zeit eine Beschwerdearmut erreicht werden kann, so dass auf ein operatives Vorgehen verzichtet werden kann. Nimmt der Leidensdruck jedoch zu, bleibt in der Regel nur die Versteifung dieser betroffenen Gelenke als erfolgversprechende Variante übrig. Gerade im Fall der Mittelfussgelenke ist der funktionelle Verlust durch die Versteifung einzelner Gelenke in der Regel sehr gering und wird oft kaum bemerkt. In der Regel kann nach einem derartigen Eingriff auch wieder völlig normales Konfektionsschuhwerk ohne Einschränkung getragen werden.

Rückfussarthrose

Zu den Rückfussgelenken im eigentlichen Sinn werden hier das obere Sprunggelenk sowie das untere Sprunggelenk und die anschliessende Gelenksreihe (Chopart-Gelenklinie) bezeichnet. Der Behandlung der Arthrose des oberen Sprunggelenkes ist weiter unten ein eigenes Kapitel gewidmet.

Die Behandlung der Arthrose im unteren Sprunggelenk und der Arthrose in der Chopart-Gelenklinie gelten die gleichen Behandlungsrichtlinien wie bei sämtlichen Arthrosen. Nicht operative Massnahmen sollen ausgeschöpft werden, solange dies eine Linderung bringt. Hierzu zählen wiederum Kortison-Infiltrationen oder Schuhzurichtungen. Sobald damit jedoch keine befriedigende Schmerzbefreiung erreicht werden kann, bleibt auch hier lediglich die Versteifung der zunehmend symptomatischen Gelenke als erfolgversprechende Massnahme übrig. Wenn auch dadurch tatsächlich eine auch spürbare Einschränkung der Beweglichkeit im Rückfuss resultiert, bleibt dies oft die einzige Möglichkeit, ein schmerzfreies Gehen wieder zu ermöglichen. Die damit eintretende Bewegungseinschränkung betrifft vor allem das Gehen auf unebenem Boden. In gutem Schuhwerk wird dies jedoch meist ebenfalls sehr gut toleriert. Eine spezielle Indikation für die Versteifung dieser Gelenke stellt eine Behandlungsmethode des Knick-/Senkfusses dar. Hierzu sei auf das entsprechende Kapitel verwiesen ('Fehlstellungen im Rückfuss').

Sprunggelenkarthrose

Für die Behandlung der Arthrose der grossen Gelenke wie Hüfte, Knie aber auch Schulter oder Ellenbogen ist die Versorgung mittels Kunstgelenk seit Jahrzehnten etabliert. Die Arthrose im Bereich des oberen Sprunggelenkes fällt hier etwas aus dem Raster. Weil die Versteifungsoperation des Sprunggelenkes sehr gute Resultate liefert und zu einer nur geringen Einschränkung der Funktion für das Alltagsleben führt, ist das Bedürfnis nach einem Gelenkersatz für dieses Gelenk stets klein gewesen. Auch wenn mittlerweile auch für das Sprunggelenk die Möglichkeit des Gelenkersatzes besteht, bleibt die Versteifungsoperation der Goldstandart, an dem sich neuere Behandlungsstrategien messen müssen.

Versteifungsoperation

Mit der Versteifungsoperation (Arthrodese) kann in den meisten Fällen eine weitgehende Beschwerdefreiheit erreicht werden. Durch Übernahme der Bewegung in den anderen Gelenken des Rückfusses (unteres Sprunggelenk sowie Chopart-Gelenklinie) ist in der Regel ein erstaunliches Bewegungsausmass zu erreichen, so dass ein flüssiges, oft hinkfreies Gehen möglich ist. Selbst sportliche Aktivitäten sind wieder möglich. Kehrseite der Medaille ist eine vermehrte Beanspruchung der Anschlussgelenke im Rückfuss, die über Jahre einen Mehrverschleiss erfahren und schliesslich ebenfalls schmerzhaft werden können. Derartige Probleme treten jedoch erst nach langer Zeit auf, erfahrungsgemäss nach 10 bis 15 Jahren.

Gelenkersatz

Seit den 80er-Jahren stellt auch die Versorgung mittels Kunstgelenk eine weitere gute Behandlungsmöglichkeit zur Therapie der Arthrose im Sprunggelenk dar. Neue Designs der Kunstgelenke und verfeinerte Operationstechniken haben in den letzten 15 Jahren die Operationsergebnisse wesentlich verbessert, so dass heute auch für das Sprunggelenk in vielen Fällen die Versorgung mit dem Kunstgelenk möglich geworden ist. Für viele Fälle erscheint das Kunstgelenk der Versteifungsoperation sogar überlegen: Speziell Patienten mit einer Abnützung auch weiterer Fussgelenke profitieren von der Möglichkeit die Bewegung im Sprunggelenk zu erhalten.

Fehlstellungen des Rückfusses

Zu Fehlstellungen in den Rückfussgelenken kann es im Rahmen von Unfällen durch fehlverheilte Knochenbrüche kommen oder es kann zu einer Dysbalance der im Rückfuss agierenden Muskeln kommen ebenfalls als Folge von Unfällen oder von Lähmungserscheinungen. Schliesslich sind auch degenerative Sehnenverletzungen häufige Ursachen von Fehlstellungen im Rückfuss.

Der Knick-Senkfuss

Die Tibialis posterior-Sehne stützt im gesunden Fuss die Längswölbung und richtet diese zusätzlich auf beim Gehen. Beim Eintreten einer hochgradigen Degeneration oder eines Risses dieser Sehne verliert der Fuss seine Stütze zur Fussinnenseite und das Längsgewölbe bricht zunehmend ein, zusätzlich knickt der ganze Fuss zur Körperinnenseite, Folge sind Fehlbelastung und zunehmende Gehunfähigkeit.

Ziel einer jeden Behandlung soll sein, den Fuss wieder in eine stabile Position zu bringen. Stabile Schuhe und eine passende Einlage, welche die Längswölbung gut stützen, können in frühen Stadien helfen, die Verschlechterung der Fussposition zu verlangsamen. Ältere Leute können durchaus von einer solchen Behandlung profitieren.

Aktiven Patienten wird jedoch in der Regel ein aktives Vorgehen empfohlen, da die Knick-Senkfussfehlstellung leider einen progredienten Charakter aufweist, das heisst die Fehlstellung nimmt über die Zeit kontinuierlich zu.

Grundsätzlich sind zwei verschiedene Operationstechniken möglich:

- Rekonstruktion der Sehne

Dies ist bei jüngeren Patienten mit nur mässig ausgeprägter Fehlstellung durchaus eine gute Möglichkeit, den Fuss aufzurichten und die Funktionen wieder herzustellen. Meist sind zusammen mit der Sehnenrekonstruktion aber auch Stellungskorrekturen am Fersenbein nötig, um das Einknicken auch langfristig zu stabilisieren.

- Aufrichten durch Versteifungsoperation

Bei ausgeprägten Fällen und bei älteren Patienten empfiehlt sich eher eine Aufrichtung des Fusses durch Versteifung des Talonaviculargelenkes, welches als Schlüsselgelenk in diesem Bereich gilt. In vielen Fällen ist gleichzeitig auch eine Versteifung des unteren Sprunggelenkes sinnvoll, da die zusätzliche Bewegungseinschränkung durch diese erweiterte Versteifungsoperation nur unwesentlich ist und langfristig wahrscheinlich eine bessere Stabilität erreicht werden kann und die Gefahr einer erneuten Fehlstellung vermindert wird.

Der Hohlfuss

Hierbei handelt es sich in der Regel um eine Fehlstellung im Rückfuss und im Mittelfussbereich. Das typische Bild ist ein sehr hoher Rist und ein Fuss, der nach aussen kippt. Gegebenenfalls weisen Patienten mit diesen Fehlstellungen auch typische Hammer- oder Krallenzehen auf.

Ursache des ausgeprägten Hohlfusses ist nicht selten eine neurologische Erkrankung oder eine Nervenverletzung, was zu einer Dysbalance der Kräfte im Rückfuss führt.

Eine operative Therapie richtet sich nach der Ursache dieser muskulären Dysbalance. Meist sind Verlagerungen von Sehnen notwendig in Kombination mit Stellungskorrekturen auch im Fussskelett, neben anderen ist in der Regel das Fersenbein von einer solchen Stellungskorrektur betroffen.

Fersenschmerz

Schmerzen am Fersenbein können an verschiedenen Stellen auftreten. Meist eine reine Überlastung unterhalb der Ferse stellt die sogenannte Fasciitis plantaris dar. Schmerzen und Schwellung hinten am Fersenbein sind ebenfalls sehr oft Folge einer Überlastung zum Beispiel beim Sport, sind aber meisten verbunden mit einer knöchernen Prominenz am Fersenbein, der sogenannten Haglund-Prominenz.

Der Fersensporn - Fasciitis plantaris

Dieser Schmerz unterhalb der Ferse tritt zu Beginn der Leidensgeschichte meist als morgendlicher Anlaufschmerzen auf; Anlaufschmerzen, wie sie auch nach längerem Sitzen tagsüber erneut auftreten können. Oft verschwinden diese stechenden Schmerzen nach einigen Schritten, können aber bei anhaltender Belastung wieder auftreten und an Stärke über den Tag zunehmen. Mit zunehmender Dauer des Leidens weiten sich die initial sehr umschriebenen Schmerzen aus und können die ganze Ferse und auch die Weichteile in der Fusslängswölbung betreffen.

Was liegt den Fersenschmerzen zugrunde?

Die Wadenmuskulatur ist über die kräftige Achillessehne mit dem Fersenbein verbunden. Die Achillessehne findet ihre funktionelle Fortsetzung als breite Sehnenplatte in der Fusslängswölbung, welche sich von der Unterseite der Ferse bis in den Vorfuss ausdehnt. Diese sogenannte Plantar-Aponeurose verspannt das Längsgewölbe des Fusses. Bei jedem Schritt, aber auch beim Stehen ist sie belastet.

Unter regulären Bedingungen halten die Strukturen der alltäglichen Belastung problemlos stand. Wird aber dieses System über Gebühr beansprucht, so kann eine lokale Entzündung Folge sein. Typischerweise ist die Ansatzstelle der Plantar-Aponeurose am Fersenbein betroffen.

Viele Patienten geben an, am Anfang der Beschwerden habe eine Überlastung-Situation gestanden; eine längere Wanderung oder eine Städtereise. Auch neu aufgenommene sportliche Belastungen ohne aufbauendes Training sind oft genannte Trigger.

In vielen Fällen beginnt das Leiden aber schleichend ohne klar eruierbare Ursache. Übergewicht oder eine angeborene Hohlfuss-Fehlstellung sind jedoch oft vergesellschaftet mit dem klassischen Fersenschmerz.

Wie präsentiert sich der Patient mit einer Fasciitis plantaris?

Typisch ist ein deutliches Hinken für die ersten paar Schritte, was sich aber oft rasch bessert und dann einem flüssigen Gangbild weicht.

Lokale Druckschmerzen an der Unterseite der Ferse korrelieren gut mit den beklagten Belastungsschmerzen. Regelmässig weisen die Patienten auch eine Verkürzung der Wadenmuskulatur auf.

Sind weitere diagnostische Schritte angezeigt?

Im Volksmund oft als Fersensporn bezeichnet, ist die Fasciitis plantaris eine klinische Diagnose! Der kleine Sporn, welcher gelegentlich auf den Röntgenbildern gefunden werden kann, korreliert aber nur in seltenen Fällen mit den Beschwerden. Genau so oft wird nämlich ein solcher Sporn als Zufallsbefund entdeckt bei diesbezüglich völlig asymptomatischen Patienten.

Eine Magnetresonanz-Tomographie kann zwar die Diagnose der chronischen Faciitis plantaris in der Regel bestätigen und kann helfen, andere Pathologien auszuschliessen. Als Routine-Abklärung ist sie aber sicher nicht angezeigt.

Die Behandlung der Fasciitis plantaris

In aller Regel erfolgt die Behandlung durch konservative, nicht-invasive Massnahmen. Wenn auch nicht ursächlich für die Problematik verantwortlich, weisen fast alle betroffenen Patienten eine mehr oder minder stark ausgeprägte Verkürzung der Wadenmuskulatur auf. Die repetitive Belastung ist dadurch bei jedem Schritt erhöht, was die Überlastung an der Schwachstelle begünstigt.

Genau hier setzt die wichtigste Therapie an: ein intensives Dehnungsprogramm v.a. für die Wadenmuskulatur führt zu einer Verringerung der einwirkenden Kräfte beim normalen Gangzyklus. Im Folgenden werden einige wichtige Dehnungsübungen vorgestellt. Wichtig bei dieser Selbstbehandlung ist, dass die Übungen mehrmals täglich (4-5 mal) durchgeführt werden. Nicht selten handelt es sich um chronifizierte Schmerzen; grosse Disziplin und Geduld sind gefragt, wenn es darum geht, die Schmerzen zu eliminieren. Meist muss mit mehreren Wochen bis Monaten gerechnet werden, bis sich die Beschwerden zurückbilden.

Ergänzend können entzündungshemmende Methoden eingesetzt werden: neben der Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten sind dies v.a. die Massnahmen, welche in der Physiotherapie eingesetzt werden (lokale Massage, Ultraschall-Anwendung u.a.). Zu diesen Massnahmen werden auch die Anwendung von Stosswellen gezählt: kurze, energiereiche Impulse werden mit einer speziellen Sonde eingesetzt.

Weiter Massnahmen können die lokale Spritzenbehandlung mit Kortison oder aufbereitetem Eigenblut sein (z.B. ACP-Behandlung).

Bei all diesen ergänzenden Behandlungsmethoden bleiben jedoch die täglich durchgeführten Dehnungsübungen die Basis für den langfristigen Erfolg der Therapie.

Welche Übungen sind sinnvoll?

Auf einem Tritt oder Absatz wird nur der Vorfuss aufgesetzt. Bei gestrecktem Knie wird die Ferse nun durch Einsatz des Körpergewichtes nach unten gedrückt. Die Wadenmuskulatur soll dabei möglichst entspannt bleiben. Diese Stellung wird für 10 Sekunden gehalten. Anschliessend wird die gleiche Übung für das andere Bein durchgeführt. Diese Übung soll für jedes Bein 10-15 mal durchgeführt werden.

Mit beiden Händen gegen eine Wand gestützt wird das eine Bein nach hinten gehalten. Der Oberkörper wird nun nach vorne gelehnt. Ein Ziehen in der Wade zeigt an, dass der Muskel gedehnt wird. Dehnen Sie so stark, bis Sie spüren, dass die Ferse gerade noch Bodenkontakt hält. Diese Stellung wird für 10 Sekunden gehalten, bevor das andere Bein zum Dehnen nach hinten ausgestellt wird. 10-15 Wiederholungen werden auch hier für jedes Bein durchgeführt.

Je nachdem, ob diese Übung mit gestrecktem Bein oder in leichter Kniebeugung durchgeführt wird, werden verschiedene Anteile der Wadenmuskulatur gedehnt. Führen Sie beide Varianten durch.

Auch im Sitzen lässt sich die Wadenmuskulatur ausgezeichnet dehnen. Gleichzeitig werden dabei die oft verkürzten Oberschenkelmuskeln gedehnt. Mit gestreckten Knien wird der Oberkörper nach vorne gebeugt. Die Hände umfassen die Fesseln oder können zusätzlich den Vorfuss mitdehnen. Wieder werden 10-15 Wiederholungen jeweils für ca. 10 Sekunden gehalten.

Hallux-Beschwerden

Mit dem lateinischen Terminus „Hallux“ wird im medizinischen Sprachgebrauch die Grosszehe benannt. Probleme in diesem Bereich äussern sich vor allem durch eine Fehlstellung der Grosszehe (Hallux valgus), etwas seltener sind degenerative Veränderungen im Grosszehengrundgelenk mit Abnützung des Gelenkknorpels (Arthrose).

Die Hallux valgus-Fehlstellung ist ein Leiden, was vor allem die weibliche Bevölkerung betrifft. Ursächlich scheint vor allem eine familiäre Veranlagung. Weitere auslösende Faktoren können ungünstige Achsenverhältnisse der Beine oder des Rückfusses darstellen. Ungeeignetes Schuhwerk kann eine Prädisposition verstärken.

Lesen Sie in den nachfolgenden Links mehr über Ursache und Behandlung einer der häufigsten Probleme des Bewegungsapparates.

Hallux valgus

Hallux ist der lateinische Begriff für die Grosszehe; „valgus“ bezeichnet deren Abweichung weg von der Körpermitte zur Fussaussenseite hin. Genetische Prädisposition scheint neben Schuhwerk und über Jahre getragene hohe Absätze sowie Beinachsenfehlstellung wie zum Beispiel der Knick-/Senkfuss die wichtigste Ursache für dieses sehr häufige Krankheitsbild zu sein. Ist die Grosszehe erst mal aus dem Lot, verlagert sich die Zugrichtung der Beuge- und Strecksehne so ungünstig, dass die Fehlstellung der Grosszehe sich langsam aber sicher verstärkt. Der erste Mittelfussknochen wird dabei zusehends gegen die Fussinnenseite verlagert und bildet das mehr oder minder schmerzhafte Überbein. Eine Gelenkreizung, Schleimbeutelentzündung oder die Irritation eines oberflächlichen Hautnerven können den Leidensdruck weiter erhöhen. Mit zunehmender Fehlstellung kann die Grosszehe ihre wichtige Stützfunktion nicht mehr wahrnehmen. Als Folge wird der 2. Mittelfussknochen, später eventuell sogar auch der 3. Mittelfussknochen überlastet. Erste Hinweise darauf bildet eine umschriebene Hornhautverdickung am Fussballen. Mit zunehmender lokaler Überlastung kann die Gelenkkapsel der Zehengrundgelenke reissen, eine Instabilität des entsprechenden Gelenkes ist die Folge, da gleichzeitig die Grosszehe weiter gegen aussen gedrängt wird und die 2. Zehe keinen Platz mehr hat. Diese verformt sich zur Hammerzehe und weicht nach oben aus.

Nicht operative Behandlungsmethoden

Diese umfassen das Anpassen von Schuhen. Ein weiter, bequemer Schuh mit gutem Fussbett kann erste Symptome wie Druckstellen lindern. Eine rigide Sohle des Fusses schränkt ausserdem die Bewegung der Zehengelenke ein, was ebenfalls eine lokale Entlastung darstellen kann. Orthopädische Masseinlagen können vor allem die Folgen der Hallux valgus-Fehlstellung mit Überlastung im Bereich der Kleinzehen entlasten und werden in frühen Stadien oft mit sehr gutem Erfolg eingesetzt.

Physiotherapie und Fussgymnastik sind in Fällen von Hallux valgus-Fehlstellungen, wo die Ursache in einer Achsabweichung im Rückfuss oder in einer Fehlhaltung des Beines zu suchen ist geeignet, um ein rasches Fortschreiten der Fehlstellung zu verhindern. Vor allem beim Jugendlichen muss an diese Zusammenhänge gedacht werden; sie sind es auch, die am besten von den beschriebenen Massnahmen profitieren.

Operative Behandlungsmethoden

In unserer Fusschirurgischen Praxis sehen wir meist Fälle ausgeprägter Fehlstellung, die Patienten haben oft eine längere Leidensgeschichte und viele nicht operative Massnahmen schon ausprobiert. Der Leidensdruck ist in diesen Fällen erheblich, so dass eine chirurgische Behandlung der Hallux valgus-Fehlstellung ins Auge gefasst werden muss. Die nachfolgend skizierten Operationstechniken sind erprobte Verfahren, mit denen erwartet werden kann, dass auch langfristig ein gutes Operationsergebnis erreicht wird.

Das Prinzip der heute gängigen Operationstechniken besteht darin, das Gleichgewicht für die Grosszehe wieder herzustellen und damit eine dauerhafte Korrektur zu erreichen. Das Köpfchen des 1. Mittelfussknochens muss seinen ursprünglichen Platz wieder finden. In der Regel ist hierfür eine Osteotomie (Knochenschnitt) des 1. Mittelfussknochens erforderlich.

Scarf-Osteotomie

Diese Technik ist eine äusserst vielseitig einsetzbare Operationsmethode, die sich seit Beginn der 90er-Jahre etabliert hat. Auch die Fusschirurgen des Gelenkzentrums Zürich haben mit der Scarf-Osteotomie eine breite Erfahrung von weit über 1000 Eingriffen.

Nachdem der Knochen in dem typischen z-förmigen Schnitt durchtrennt worden ist, lässt sich die Fehlstellung des Mittelfussknochens durch Verschieben der beiden Teile korrigieren. Die Fixation zur Stabilisierung erfolgt mit kleinen Schrauben. Wie bei einem Bruch verheilen die beiden Knochenteile nach sechs bis acht Wochen stabil. Danach haben die Schrauben ihren Dienst getan, sie können jedoch belassen werden, den sie stören in der Regel nicht.

Der Lapidus-Eingriff

Sehr ausgeprägte Hallux Fehlstellungen lassen sich mit einer gelenksnahen Korrektur wie der Scarf-Osteotomie nicht mehr korrigieren. In diesen Situationen muss auf eine andere Technik zurückgegriffen werden, um wiederum die Fehlstellung des 1. Mittelfussknochens aufzurichten: Die Achse kann sehr effizient durch eine Versteifung des 1. Mittelfussgelenkes auf dem Fussrist korrigiert werden.

Dieser Eingriff, benannt nach Lapidus, einem französischen Chirurgen, welcher diesen 1934 erstmals publiziert hat, ist äusserst effizient. Die Einschränkung durch die Versteifung des erwähnten Gelenkes ist gering und wird im täglichen Leben kaum wahrgenommen.

Die Versteifung der Grosszehe

Eine weitere Behandlungsmethode, welche für die Behandlung schwerster Fehlstellungen Anwendung findet, ist die Versteifung der Grosszehe selbst. Das Grundgelenk der Grosszehe wird hierbei vom Knorpelbelag befreit und die Zehe direkt mit dem Mittelfussknochen verschraubt. Damit kann die Grosszehe ebenfalls sehr zuverlässig aufgerichtet werden. Die Versteifung ist auch eine typische Operation, wie sie zur Behandlung der Arthrose des Grosszehengrundgelenkes angewendet wird.

Hierbei wird das zerstörte Gelenk mit aufgebrauchtem Knorpelbelag ebenfalls in korrekter Stellung fixiert. Mit Blockieren jeglicher Bewegung im Gelenk wird der Schmerz zuverlässig ausgeschaltet. Die Einschränkungen sind trotz fixiertem Gelenk gering und betreffen vor allem die Schuhwahl mit der Absatzhöhe.

Hallux rigidus

Die Degeneration des Gelenksknorpels am Grosszehengrundgelenk als Folge eines Unfalls oder auch im Rahmen einer entzündlichen Erkrankung wie zum Beispiel der rheumatoiden Arthritis führt zur schmerzhaften Bewegungseinschränkung im Grosszehengrundgelenk.

In frühen Stadien der Degeneration gelingt es, durch Medikamente oder durch Schuhadaptation die Beschwerden zu lindern. Entzündungshemmende Medikamente zum Beispiel in Tablettenform oder auch Kortison-Infiltrationen ins Gelenk selber, können die Entzündung und somit die Schmerzen gelegentlich gut beeinflussen. In Kombination mit Schuhen mit rigider Sohle, was die Bewegung einschränkt, kann so oft eine gute Zufriedenheit erreicht werden.

Mit zunehmendem Leidensdruck muss jedoch auch hier ein operatives Vorgehen diskutiert werden.

Gelenkstoilette (Cheilektomie)

Bei umschriebener Drucksymptomatik aufgrund von einem Überbein am Grosszehengrundgelenk mit entsprechendem Druck in Schuhen, hilft gelegentlich eine chirurgische Gelenkstoilette, wo die störenden Überbeine abgetragen werden.

Mit zunehmender Degeneration ist jedoch meist der gesamte Gelenksknorpel aufgebraucht, so dass ein schmerzhaftes Reiben im Gelenk entsteht.

In einzelnen Fällen kann versucht werden, eine Restbeweglichkeit des Gelenkes zu erhalten. Oft kann damit jedoch nur vorübergehend eine Linderung der Symptome erreicht werden.

Versteifungsoperation (Arthrodese)

Als zuverlässigste Methode zur Behandlung der Arthrose im Grosszehengrundgelenk muss die Versteifungsoperation angesehen werden. Damit lässt sich der Schmerz im Gelenk zuverlässig ausschalten, funktionelle Einschränkungen wie Hinken oder andere Formen der Gehbehinderung sind dabei von den Betroffenen kaum zu verspüren.

Selbst die Sportfähigkeit ist in der Regel uneingeschränkt erhalten. Falls überhaupt, bestehen Einschränkungen lediglich in der Schuhwahl, was vor allem für Damen eine abschreckende Einschränkung darstellt. Meist können jedoch Absätze von ca. 3cm Höhe weiterhin getragen werden.

Hammerzehen

Als Hammerzehen werden im Volksmund Fehlstellungen der Kleinzehen bezeichnet, welche sich mit Druckproblemen über dem aufstehenden Mittelgelenk äussern oder durch Druckbeschwerden im Bereich der Zehenkuppe.

 

Die Ursache derartiger Fehlstellungen kann gefunden werden zum Beispiel in Fällen von sehr langen Kleinzehen, welche sich in Schuhen zunehmend krallen und über Jahre sich zunehmend in einer Fehlstellung fixieren. Eine weitere häufige Ursache ist das gleichzeitige Vorliegen einer Hallux valgus-Deformität, was zu einer Verdrängung vor allem der 2., später der 3. Zehe führt, diese weichen nach oben aus.

Als Folge entwickelt sich oft eine Druckstelle und ein Hühnerauge über dem Mittelgelenk. Bei lang anhaltender Fehlstellung kann es sogar zur Destabilisierung des Zehengrundgelenkes kommen, welches dann ausrenkt. Folge davon ist eine Instabilität der Zehe mit Überlastung des entsprechenden Mittelfusskochens am Fussballen.

Eine sorgfältige Analyse der Ursache dieser Fehlstellungen führt zum chirurgischen Behandlungskonzept:

Die verkürzten Sehnen müssen verlängert, Verklebungen der Gelenkkapsel gelöst werden. Damit sind die Weichteile vorbereitet für den meist notwendigen Eingriff am Knochen.

Die Versteifung des Mittelgelenkes

Hierbei werden die Gelenkflächen des Mittelgelenkes mit der Säge abgetragen, so dass durch eine vorübergehende Stabilisierung mittels einem Draht eine Versteifung des schmerzhaften Gelenkes erreicht werden kann. Damit lässt sich die Druckstelle zuverlässig beseitigen. In manchen Fällen lässt sich statt dieser Versteifung auch ein gelenkserhaltender Eingriff durchführen.

Die Weil-Osteotomie

Wenn eine Hammerzehe lange Zeit besteht, kann als Spätfolge eine Luxation des Grundgelenkes auftreten. In diesen Fällen verkürzen sich die Weichteile derart, dass oft eine Verkürzung des Mittelfussknochens nötig ist, damit das Gelenk wieder eingerenkt werden kann.

Vorfuss-Schmerzen

Als Metatarsalgie werden schmerzhafte Überlastungen der Mittelfussknochen bezeichnet. Eine spezielle Form des Vorfuss-Schmerzes stellt eine Entzündung und Reizung der Zehennerven dar.

Vorfussüberlastung (Metatarsalgie)

Das typische Beschwerdebild äussert sich in umschriebener Hornhautverdickung unter einzelnen Mittelfussknochen als Ausdruck der lokalen Überlastung und entsprechenden Schmerzen in den betroffenen Zehengrundgelenken.

Therapeutisch kann in diesen Fällen oft mit angepassten Einlagen sehr gut geholfen werden.

Der Wulst auf Höhe der Mittelfussknochen richtet die Querwölbung auf und entlastet die schmerzhaften Druckstellen durch Harmonisierung der Druckverteilung im Vorfuss.

Auf chirurgische Massnahmen muss zurückgegriffen werden, wenn mit Schuheinlagen die Problematik nicht genügend entlastet werden kann. Bevor eine chirurgische Behandlung eingeleitet wird, muss die Ursache der Metatarsalgie eruiert werden. Liegt gleichzeitig eine Hallux valgus-Fehlstellung vor, ist diese oft Ursache der Metatarsalgie des 2. und/oder 3. Mittelfussknochens und muss im Sinne der kausalen Therapie mitbehandelt werden (vergleiche Kapitel Hallux valgus).

Morton-Neurom

Wahrscheinlich auch als Folge einer lokalen Überlastung werden die Nervenäste zwischen den Mittelfussknochen bei jedem Schritt gereizt, was zu einer Entzündung dieser Nerven führen kann. Nervenfasern die zur Fortleitung von Berührungsempfindungen im Zehenbereich bestimmt sind, reagieren durch das Aussenden von Missempfindungen. Spontane Schmerzen auch in Ruhe, oft brennende Schmerzen ausstrahlend in die Zehen oder Kribbeln und Ameisenlaufen sind Leitsymptome einer derartigen Nervenentzündung. Weitere Missempfindungen wie Fremdkörpergefühl oder ein Schwellungsgefühl sind typische, regelmässig vom Patienten beklagte Symptome.

Die Therapie besteht aus entzündungshemmenden Massnahmen, sehr oft werden Kortison-Injektionen an die betroffenen Nerven durchgeführt, mit gutem Erfolg. Bei nicht beherrschbaren Beschwerden muss bei entsprechendem Leidensdruck jedoch bis sogar die Entfernung dieser schmerzhaften Nervenäste diskutiert werden.