Die Knor­pel­chir­ur­gie ist ein äus­serst span­nen­des und wach­sen­des Gebiet in der Medi­zin. In der Hüft­chir­ur­gie gibt es eini­ge neue Ansät­ze, die der Hüft­spe­zia­list PD Dr. Ste­fan Rahm in in die­sem Arti­kel zusam­men­fasst.

Der Zugang zum Hüft­ge­lenk, um intra­ar­ti­ku­lä­re Chir­ur­gie durch­zu­füh­ren, ist aus ana­to­mi­scher Sicht ver­ständ­li­cher­wei­se deut­lich schwie­ri­ger als zum Bei­spiel im Knie­ge­lenk. Wei­ter kam hin­zu, dass die Hüft­to­tal­pro­the­se bereits im letz­ten Jahr­hun­dert äus­serst zuver­läs­si­ge kurz- und mit­tel­fri­sti­ge Ergeb­nis­se lie­fer­te und so die hüft­ge­lenks­er­hal­ten­de Chir­ur­gie etwas ver­nach­läs­sigt wur­de.

Die chir­ur­gi­schen Tech­ni­ken, um gelenks­er­hal­ten­de Hüft­chir­ur­gie durch­zu­füh­ren, muss­ten zuerst ent­deckt und eta­bliert wer­den, um über­haupt an Knor­pel­chir­ur­gie an der Hüf­te zu den­ken. Als dies mög­lich war, konn­ten die bereits eta­blier­ten Knor­pel­chir­ur­gie­tech­ni­ken, die am Knie­ge­lenk funk­tio­niert hat­ten, auf das Hüft­ge­lenk über­tra­gen wer­den. Es wer­den nun die Ätio­lo­gien und Hüft­er­kran­kun­gen, die zu Knor­pel­schä­den füh­ren, und im Anschluss die ent­spre­chen­den Knor­pel­chir­ur­gie­tech­ni­ken vor­ge­stellt.

PD Dr. med.

Ste­fan Rahm

Fach­arzt FMH für Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie und Trau­ma­to­lo­gie des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes

PD Dr. Ste­fan Rahm ist seit ver­gan­ge­nem Jahr neu­er Part­ner des Gelenk­zen­trums Zürich. Zuvor war er Lei­ten­der Arzt an der Uni­ver­si­täts­kli­nik Bal­grist in Zürich. Er ope­riert auch an den öffent­li­chen Spi­tä­lern Män­nedorf und Uster.

Femo­roace­tabu­lä­res Imping­e­ment

Unter dem femo­roace­tabu­lä­ren Imping­e­ment (FAI) ver­steht man ein zu frü­hes Anschla­gen vom Kopf-Schenkelhals mit dem vor­de­ren Ace­tabul­um­rand. Es wird unter­schie­den zwi­schen einem CAM-Impingement (CAM = Nocken­wel­le) und dem Pincer-Impingement (Pin­cer = Greif­zan­ge). Beim CAM-Impingement ist die Form­stö­rung am Kopf-Schenkelhals im Sin­ne einer Ova­li­tät (Abb.1) des Femur­kop­fes.

Beim Pincer-Impingement ist die Form­stö­rung am Ace­tabu­lum im Sin­ne einer zu star­ken glo­ba­len oder ante­rio­ren Ein­fas­sung (ace­tabu­lä­re Retro­ver­si­on mit pro­mi­nen­tem vor­de­rem Ace­tabul­um­rand). Häu­fig besteht eine Kom­bi­na­ti­on die­ser bei­den Form­stö­run­gen. Bei allen Pati­en­ten mit einem FAI soll­te zudem die femo­ra­le Tor­si­on bestimmt wer­den. Dies kann mit dem MRI oder dem CT gemes­sen wer­den.

Eine femo­ra­le Retro­tor­si­on kann zu einem Imping­e­ment füh­ren ohne eine gleich­zei­ti­ge grös­se­re CAM- oder Pincer-Komponente. Die femo­ra­le Retro­tor­si­on kann nicht allei­nig mit­tels Hüft­ar­thro­sko­pie adres­siert wer­den und es benö­tigt eine zusätz­li­che ante­ver­tie­ren­de, meist sub­tro­chan­tä­re Rota­ti­ons­osteo­to­mie.

Das FAI schä­digt zuerst das antero­supe­rio­re Labrum und im Anschluss auch den antero­supe­rio­ren Knor­pel. Kli­nisch haben die­se Pati­en­ten typi­scher­wei­se Schmer­zen in der Lei­sten­ge­gend bei Stop-and-go-Sportarten oder manch­mal auch schon beim län­ge­ren Sit­zen.

Imping­e­ment

Hüft­dys­pla­sie

Die Hüft­dys­pla­sie ist schon seit vie­len Jahr­zehn­ten bekannt als Ursa­che für eine frü­he­re Coxarthrose-Entwicklung.Als Hüft­dys­pla­sie wird eine unge­nü­gen­de knö­cher­ne Ein­fas­sung des Femur­kop­fes ver­stan­den. Die ace­tabu­lä­re Tra­ge­zo­ne des Femur­kop­fes ist ver­min­dert und schräg, was den ace­tabu­lä­ren Knor­pel im Erker­be­reich über­la­stet und mehr bean­sprucht. Wei­te­re typi­sche Zei­chen sind die Labrum­hy­per­tro­phie und spä­ter der Labrum­riss, wel­cher auf­grund der Über­la­stung geschieht.

Kli­nisch lei­den die­se Pati­en­ten unter Hüft­schmer­zen, vor allem bei Bela­stung oder beim län­ge­ren Ste­hen und Gehen. Mit­tels einer peri­a­ce­tabu­lä­ren Osteo­to­mie kann das Ace­tabu­lum mit 4 geziel­ten Schnit­ten unter Erhalt des hin­te­ren Pfei­lers beweg­lich gemacht und in die idea­le Posi­ti­on geschwenkt und ver­schraubt werden.1 Meist wird so auch der late­ral­ste Anteil (der Anteil, der häu­fig bereits Knor­pel­schä­den hat) aus der Tra­ge­zo­ne weg­ge­schwenkt und somit braucht es kei­ne wei­te­re gleich­zei­ti­ge Knor­pel­chir­ur­gie.

Eine gleich­zei­ti­ge Knor­pel­chir­ur­gie und peri­a­ce­tabu­lä­re Osteo­to­mie wer­den nur in sel­te­nen Ein­zel­fäl­len durch­ge­führt. Eine vor­gän­gi­ge Hüft­ar­thro­sko­pie, um das Labrum und die CAM-Deformität zu adres­sie­ren (ggf. auch Knor­pel­chir­ur­gie anzu­wen­den), wird von eini­gen Autoren mit guten Ergeb­nis­sen durch­ge­führt. Dies hat sich als Stan­dard aber nicht durch­ge­setzt.

Hüft­dys­pla­sie

Femur­kopf­ne­kro­se / sub­chon­dra­le Frak­tur

Die Femur­kopf­ne­kro­se ist eine Erkran­kung des Femur­kop­fes. Es ent­steht eine loka­le Durch­blu­tungs­stö­rung des Femur­kop­fes und dar­aus fol­gend eine asep­ti­sche Kno­chen­ne­kro­se, die in einem fort­ge­schrit­te­nen Sta­di­um zu einer sub­chon­dra­len Frak­tur füh­ren kann. Am häu­fig­sten sind Män­ner im Alter zwi­schen 30 und 50 Jah­ren betrof­fen. Die genaue Patho­ge­ne­se ist bis heu­te nicht voll­stän­dig ver­stan­den. Die häu­fig­sten Risi­ko­fak­to­ren sind Cor­ti­son­be­hand­lun­gen im Rah­men ande­rer Erkran­kun­gen, Alko­hol­ab­usus, gewis­se Che­mo­the­ra­peu­ti­ka und sel­te­ne­re Stoff­wech­sel­er­kran­kun­gen oder Medi­ka­men­te wie die anti­vi­ra­le The­ra­pie bei HIV.

Die typi­sche Kli­nik ist ein arti­ku­lä­rer meist bela­stungs­ab­hän­gi­ger Hüft­schmerz. Die The­ra­pie rich­tet sich nach dem Pati­en­ten­al­ter und dem Sta­di­um. Eine ope­ra­ti­ve gelenks­er­hal­ten­de The­ra­pie wird bei jun­gen Men­schen nach fehl­ge­schla­ge­ner kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie erwo­gen und kann nur noch in Aus­nah­me­fäl­len beim Sta­di­um 3 nach Ficat-Arlet (Ein­bruch der Kopf­kon­tur) durch­ge­führt wer­den. Anfangs ist der Knor­pel über dem Nekro­se­are­al noch intakt, aber mit der Zeit weicht er auf, weil der sub­chon­dra­le Halt fehlt und so der dar­über­lie­gen­de Knor­pel Scha­den nimmt.

Die chir­ur­gi­sche The­ra­pie hat einer­seits zum Ziel, die betrof­fe­ne Zone aus der Tra­ge­zo­ne zu schwen­ken (mit­tels Umstel­lungs­osteo­to­mien), um ein Ein­bre­chen zu ver­hin­dern, und ande­rer­seits kann das betrof­fe­ne Gebiet auch knor­pel­chir­ur­gisch ange­gan­gen wer­den. Ob eine Umstel­lungs­osteo­to­mie allei­ne oder eine Knor­pel­chir­ur­gie allei­ne oder die Kom­bi­na­ti­on die­ser bei­den Tech­ni­ken zur Anwen­dung kommt, muss in jedem Fall indi­vi­du­ell abge­wo­gen wer­den. Die Knor­pel­chir­ur­gie am Femur­kopf benö­tigt die Tech­nik der chir­ur­gi­schen Hüft­lu­xa­ti­on.

Mor­bus Perthes-Legg-Calvé

Kurz meist Mor­bus Per­thes genannt, ist dies eine in Sta­di­en ver­lau­fen­de Krank­heit mit Nekro­se und Reparatur- bzw. Revas­ku­la­ri­sa­ti­ons­vor­gän­gen des Hüft­kop­fes bei Kin­dern im Alter von ca. 4–8 Jah­ren. Die Ätio­lo­gie die­ser Durch­blu­tungs­stö­rung ist nicht voll­stän­dig geklärt. Es besteht eine fami­liä­re Häu­fung. Ob Umge­bungs­fak­to­ren wie z.B. die Ernäh­rung, prä­na­ta­le Ein­flüs­se, Mikro­trau­ma­ta oder eine Hyper­ko­agu­la­bi­li­tät eine Rol­le spie­len, wird debat­tiert.

Auf die kin­der­or­tho­pä­di­sche chir­ur­gi­sche The­ra­pie gehe ich hier nicht ein. Im jun­gen Erwach­se­nen­al­ter kön­nen sich Pati­en­ten mit einer statt­ge­hab­ten Morbus-Perthes-Erkrankung sehr unter­schied­lich prä­sen­tie­ren. Bei bestehen­den Knor­pel­schä­den muss dann im indi­vi­du­el­len Fall ent­schie­den wer­den, wel­che zusätz­li­chen bio­me­cha­nisch ungün­sti­gen Fak­to­ren (häu­fig Hüft­dys­pla­sie, Coxa magna mit hoch­rei­ten­dem Tro­chan­ter major) chir­ur­gisch ange­gan­gen wer­den müs­sen. Da bei prak­tisch all die­sen Pati­en­ten sowie­so eine chir­ur­gi­sche Hüft­lu­xa­ti­on benö­tigt wird, kann auch gleich­zei­tig eine der Grös­se ent­spre­chen­de Knor­pel­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den.

Epi­phy­sio­ly­sis capi­tis femo­ris

Unter einer Epi­phy­sio­ly­sis capi­tis femo­ris ver­steht man ein Abrut­schen des Femur­kop­fes in der Wachs­tums­fu­ge. Der Häu­fig­keits­gip­fel ist bei 8–15 Jah­ren. Es bestehen typi­sche Schmer­zen in der Hüf­te (manch­mal auch nur im Knie) und eine ein­ge­schränk­te Innen­ro­ta­ti­ons­fä­hig­keit. Die Ein­tei­lung erfolgt in akut/chronisch/akut auf chro­nisch und stabil/instabil. Je nach Abrut­schwin­kel wird eine In-situ-Verschraubung oder eine offe­ne Repo­si­ti­on und Schrau­ben­fix­a­ti­on durch­ge­führt.

Auch bereits mil­de For­men mit klei­nem Abrut­schwin­kel kön­nen zu Knor­pel­schä­den am Ace­tabu­lum füh­ren. Des­we­gen konn­te gezeigt wer­den, dass eine gleich­zei­ti­ge oder zeit­lich wenig ver­zö­ger­te Hüft­ar­thro­sko­pie und Kor­rek­tur der ent­stan­de­nen CAM-Deformität auf­grund des abge­rutsch­ten Femur­kop­fes zu guten kli­ni­schen 5‑Jahres-Resultaten führt ohne rele­van­te neu ent­stan­de­ne Knor­pel­schä­den. In die­sem jun­gen Alter die­ser Pati­en­ten­grup­pe muss meist kei­ne gleich­zei­ti­ge Knor­pel­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den.

Osteo­chon­dri­tis dis­se­cans der Hüf­te

Die Osteo­chon­dri­tis dis­se­cans der Hüf­te ist eine Rari­tät. Es gibt sehr weni­ge Case-Reports über die­ses Krank­heits­bild. Zudem gibt es Über­lap­pun­gen bei Pati­en­ten mit einer gleich­zei­ti­gen Perthes-Krankheit in der Lite­ra­tur, sodass eine genaue Anga­be der Häu­fig­keit nicht mög­lich ist.10

Trau­ma

Auf die trau­ma­ti­schen Ereig­nis­se, die zu Knor­pel­schä­den füh­ren, gehe ich in die­sem Arti­kel nicht ein.

Dia­gno­stik

Ein Stan­dardrönt­gen­bild mit einer Beckenübersichts- und axia­len Auf­nah­me ist immer not­wen­dig. Um Knor­pel­schä­den zu dia­gno­sti­zie­ren, hat sich ein Arthro-MRI mit der besten Sen­si­ti­vi­tät und Spe­zi­fi­tät durch­ge­setzt. Trotz­dem wer­den immer noch eini­ge Knor­pel­schä­den unter­schätzt, was die prä­ope­ra­ti­ve Ent­schei­dungs­fin­dung erschwert.

Chon­dro­l­abra­ler Flap-Repair

Eine sehr häu­fi­ge Situa­ti­on wäh­rend einer Hüft­ar­thro­sko­pie ist ein geris­se­nes antero­supe­rio­res Labrum und ein etwas auf­ge­weich­ter ace­tabu­lä­rer Knor­pel im glei­chen Sek­tor im Sin­ne eines soge­nann­ten Tep­pich­phä­no­mens. In sol­chen Situa­tio­nen muss grund­sätz­lich am Knor­pel kein chir­ur­gi­sches Ver­fah­ren ange­wen­det wer­den. Viel wich­ti­ger für ein gutes Out­co­me ist die per­fek­te Kor­rek­tur der Defor­mi­tät.

Rela­tiv häu­fig trifft man aber auch auf eine Labrum­lä­si­on mit gleich­zei­ti­ger Knor­pel­del­a­mi­na­ti­on. Ist die Knor­pel­del­a­mi­na­ti­on gross (hier gibt es kein Cut-off in der Lite­ra­tur), macht es Sinn, eine Knorpel-Labrum-Naht mit Faden­an­kern durch­zu­füh­ren. Zu beach­ten ist jedoch, dass der Knor­pel ein­reis­sen kann und man so kei­ne sta­bi­le Refix­a­ti­on hin­ter­lässt. Aus die­sem Grund benut­zen man­che Autoren Fibrinkle­ber, um die Knor­pel­del­a­mi­na­ti­on am antero­supe­rio­ren Ace­tabu­lum zu fixie­ren. Als Stan­dard hat sich die­se Tech­nik mit dem Fibrinkle­ber aber nicht durch­set­zen kön­nen.

Mikro­frak­tu­rie­rung

Die ein­fach­ste und am mei­sten eta­blier­te Form der Knor­pel­chir­ur­gie ist die Mikro­frak­tu­rie­rung. Sie kann wäh­rend einer Hüft­ar­thro­sko­pie bei höher­gra­di­gen Knor­pel­schä­den am Ace­tabu­lum und gewis­sen Regio­nen des Femur­kop­fes ent­we­der mit gebo­ge­nen Hül­sen für die klei­nen Boh­run­gen oder mit gebo­ge­nen Ahlen ange­wen­det wer­den.

Wie hoch der Nut­zen ist, ist nicht ein­deu­tig belegt, weil es kei­ne Lang­zeit­re­sul­ta­te gibt. Ver­gleichs­stu­di­en von allei­ni­ger Hüft­ar­thro­sko­pie mit Imping­e­ment­chir­ur­gie mit und ohne Mikro­frak­tu­rie­rung bei Knor­pel­schä­den gibt es ein paar weni­ge und die zei­gen kei­nen Unter­schied oder sogar ein weni­ger gutes Resul­tat für die Mikro­frak­tu­rie­rungs­grup­pe.

Letzt­end­lich zei­gen alle Stu­di­en mit einem län­ge­ren Follow-up, dass Pati­en­ten mit höher­gra­di­gen Knor­pel­schä­den ein schlech­te­res Out­co­me haben und frü­her eine Hüft­to­tal­pro­the­se ein­ge­setzt wer­den muss. Das Alter spielt eben­falls eine Rol­le, ist aber als pro­gno­sti­scher Fak­tor für ein gutes Lang­zeit­out­co­me weni­ger ent­schei­dend als der prä­ope­ra­ti­ve Knor­pel­zu­stand der Hüf­te.

Ein­zel­ne Fall­se­ri­en gibt es zu einer kom­bi­nier­ten Tech­nik mit Mikro­frak­tu­rie­rung und gleich­zei­ti­ger kollagen- oder chi­to­san­ba­sier­ter Aug­men­ta­ti­on, um die Knor­pel­re­ge­ne­ra­ti­on zu ver­bes­sern.

Auto­lo­ge matri­xin­du­zier­te Chon­dro­ge­ne­se (AMIC) mit oder ohne Spon­gio­sa

Für ace­tabu­lä­re Knor­pel­schä­den kann die­se Tech­nik arthro­sko­pisch ange­wen­det wer­den. Mit der AMIC-Technik hat man bereits eini­ge Erfah­rung gesam­melt und es scheint eine viel­ver­spre­chen­de Tech­nik für grös­se­re Knor­pel­de­fek­te von 2 cm² und mehr zu sein.

Es wird zuerst der kaput­te Knor­pel kom­plett débri­diert und ent­fernt, mikro­frak­tu­riert und im Anschluss wird die Matrix dar­über­ge­legt und mit Fibrinkle­ber fixiert. So kön­nen die plu­ri­po­ten­ten Zel­len aus dem Blut eine hya­lin­ähn­li­che Knor­pel­schicht bil­den. In einer Arbeit von Fon­ta­na wur­den über 200 Pati­en­ten mit Knor­pel­schä­den von 2–4 cm² auf die­se Wei­se arthro­sko­pisch the­ra­piert mit guten 5‑Jahres-Resultaten.

Für femo­ra­le Knor­pel­schä­den von >2 cm² wird die­se Tech­nik über eine chir­ur­gi­sche Hüft­lu­xa­ti­on mit zufrie­den­stel­len­den Resul­ta­ten ange­wen­det.

Die Vor­tei­le der AMIC-Plastik sind die rela­tiv ein­fa­che und siche­re Hand­ha­bung sowie die ein­zei­ti­ge Tech­nik, die ace­tabu­lär auch arthro­sko­pisch mög­lich ist. Zudem kann bei osteo­chon­dra­len Defek­ten auch Spon­gio­sa ange­la­gert und die Tech­nik so immer noch ange­wen­det wer­den. Der Nach­teil ist, dass trotz­dem kein voll­stän­dig hya­li­ner Knor­pel ent­steht, was letzt­end­lich das Ziel jeder Knor­pel­chir­ur­gie wäre.

Minced-cartilage-Technik

Die Minced-cartilage-Technik ist eine neue­re ein­zei­ti­ge Knor­pel­chir­ur­gie­tech­nik mit viel­ver­spre­chen­den Kurz­zeit­re­sul­ta­ten, die in der Knie­chir­ur­gie gezeigt wur­den.

Die Tech­nik besteht dar­in, dass insta­bi­le Knor­pe­l­an­tei­le oder Knor­pel vom Rand der Läsi­on mit dem Shaver oder einer Küret­te weg­ge­nom­men und gesam­melt wer­den. Falls es zu wenig hat, kön­nen auch peri­pher bei der Kopf-Schenkelhals-Taillierung am Femur­hals wei­te­re Knor­pe­l­an­tei­le gesam­melt wer­den.

Die gesam­mel­ten Knor­pel­stück­chen wer­den danach in ca. 1mm gros­se Knor­pel­stücke zer­klei­nert (min­ced) und mit auto­lo­gem kon­di­tio­nier­tem Plas­ma aug­men­tiert. Im Anschluss wird die­se Knor­pel­mas­se in den Defekt ein­mo­del­liert und mit auto­lo­gem Fibrin ver­sie­gelt. In Arbei­ten von Craig et al. und Zim­me­rer et al.wird beschrie­ben, dass bis 6 cm² gros­se ace­tabu­lä­re Defek­te so arthro­sko­pisch behan­delt wer­den kön­nen.

Die­se Tech­nik kann für grös­se­re femo­ra­le Defek­te eben­falls über eine chir­ur­gi­sche Hüft­lu­xa­ti­on ange­wen­det wer­den. Die Vor­tei­le sind das ein­zei­ti­ge Vor­ge­hen und die theo­re­ti­sche Ent­ste­hung von hya­lin­ähn­li­chem Knor­pel. Da die­se Tech­nik neu ist und es kei­ne Lang­zeit­re­sul­ta­te gibt, bleibt abzu­war­ten, was wei­te­re Stu­di­en mit die­ser viel­ver­spre­chen­den ein­zei­ti­gen Knor­pel­chir­ur­gie­tech­nik zei­gen wer­den.

Osteo­chon­dra­les Autograft-Transfer-System (OATS=Mosaikplastik)

Die OATS-Technik wird vor allem für osteo­chon­dra­le Läsio­nen der Grös­se von 1–8 cm² ver­wen­det. Grös­se­re Defek­te sind nicht sinn­voll mit­tels die­ser Tech­nik zu repa­rie­ren, weil die Donorsite-Morbidität dann zu hoch wird. Es wer­den Knochen-Knorpel-Zylinder ent­we­der vom Knie (late­ra­ler Femur­kon­dy­lus) oder in der Hüft­chir­ur­gie häu­fig am Kopf-Schenkelhals ent­fernt und in den Defekt ein­ge­passt (trans­plan­tiert).

Der Vor­teil die­ser Tech­nik ist, dass man direkt im Defekt einen hya­li­nen Knor­pel hat und dass sie eine ein­zei­ti­ge Tech­nik ist. Nach­tei­le sind die Donorsite-Morbidität und die Tat­sa­che, dass nicht der glei­che Knor­pel trans­plan­tiert wird. Es wird ein Knor­pel von einer nicht tra­gen­den auf eine bela­ste­te Regi­on trans­plan­tiert. In einem kürz­lich erschie­ne­nen Review von Atha­na­siou et al.wurden 51 Pati­en­ten gefun­den, die mit­tels OATS bei femo­ra­len Knor­pel­schä­den in fast allen Fäl­len offen behan­delt wur­den. Zusam­men­fas­send zeig­ten sich gute kurz- und mit­tel­fri­sti­ge kli­ni­sche Ergeb­nis­se. Lang­zeit­re­sul­ta­te, Ver­gleichs­stu­di­en und Stu­di­en mit post­ope­ra­ti­ven MRIs feh­len jedoch.

Osteo­chon­dra­le Allo­grafts

Dies wird nur für spe­zi­el­le, sehr gros­se Defek­te durch­ge­führt und sehr sel­ten ange­wen­det. In die­sem Arti­kel gehe ich auf die­se Tech­nik nicht wei­ter ein.
Auto­lo­ge Chon­dro­zy­ten­im­plan­ta­ti­on (ACI) und matri­xin­du­zier­te auto­lo­ge Chon­dro­zy­ten­im­plan­ta­ti­on (MACI)

Die­se bei­den Tech­ni­ken benö­ti­gen zwei Ope­ra­tio­nen. In der ersten wird Knor­pel typi­scher­wei­se im Bereich des Kopf-Schenkelhalses gesam­melt. Der gesam­mel­te Knor­pel wird zusam­men mit auto­lo­gem Blut dann im Labor gezüch­tet und kann in einer zwei­ten Ope­ra­ti­on in den femo­ra­len oder ace­tabu­lä­ren Defekt ein­ge­setzt wer­den. Heut­zu­ta­ge kommt fast nur noch die MACI-Technik zur Anwen­dung, weil das Ein­set­zen des gezüch­te­ten Knor­pels mit einer Matrix ein­fa­cher geht und nur noch mit Fibrin fixiert wird anstatt müh­sam mit Näh­ten.

Eine Arbeit von Thi­er et al. hat 29 Pati­en­ten mit ace­tabu­lä­ren Knor­pel­schä­den arthro­sko­pisch mit einer MACI-Technik ope­riert und zeig­te gute kli­ni­sche 19-Monats-Ergebnisse. Eine wei­te­re Stu­die von Fon­ta­na aus dem Jah­re 2012 zeig­te im Ver­gleich zu einer Kon­troll­grup­pe, die nur débri­diert wur­de, nach ca. 5 Jah­ren bes­se­re Resul­ta­te bei 15 Pati­en­ten mit Defek­ten ≥2 cm², die mit einer zwei­zei­ti­gen ACI-Technik ope­riert wur­den. Auf­grund des gros­sen Auf­wan­des, der Kosten und der sehr weni­gen Arbei­ten in der Lite­ra­tur hat sich die­se Tech­nik in der Hüft­chir­ur­gie nicht durch­set­zen kön­nen.

Zusam­men­fas­sung / Take-Home-Message

Bei Knor­pel­schä­den am Hüft­ge­lenk soll­ten immer gleich­zei­tig die mecha­ni­sche Ursa­che und Begleit­ver­let­zun­gen (meist Labrum­schä­den) ange­gan­gen wer­den. Gibt es kei­ne offen­sicht­li­che mecha­ni­sche Ursa­che, wird die sinn­voll­ste Tech­nik der Knor­pel­chir­ur­gie ent­spre­chend der Grös­se des Defek­tes und dem Alter des Pati­en­ten adres­siert.

Die häu­fig­ste Knor­pel­lä­si­on am Hüft­ge­lenk besteht antero­supe­ri­or am Ace­tabu­lum auf­grund der mecha­ni­schen Über­la­stung beim FAI. Hier kann meist der schlech­te­ste Anteil im Rah­men einer Hüft­ar­thro­sko­pie mit einer antero­supe­rio­ren Pfan­nen­rand­trim­mung ent­fernt und das Labrum refi­xiert wer­den. So braucht es kei­ne Knor­pel­chir­ur­gie, son­dern ledig­lich eine Labrum­re­fix­a­ti­on.

Bei grös­se­ren Knor­pel­del­a­mi­na­tio­nen am antero­supe­rio­ren Ace­tabu­lum kann die Knor­pel­del­a­mi­na­ti­on arthro­sko­pisch ange­näht wer­den, mit oder ohne vor­gän­gi­ge Mikro­frak­tu­rie­rung und mit oder ohne Fibrinkle­ber. Über die­ses The­ma sind nur weni­ge Fall­se­ri­en publi­ziert und kei­ne ver­glei­chen­den Stu­di­en vor­han­den, die die­ses Vor­ge­hen eta­blier­ten.

Bei noch grös­se­ren Knor­pel­schä­den (über 1,5 oder 2 cm²) emp­fiehlt es sich, eine chir­ur­gi­sche Hüft­lu­xa­ti­on durch­zu­füh­ren, um eine idea­le Sicht auf den Scha­den zu bekom­men. Dann kom­men nebst der Mikro­frak­tu­rie­rung die Minced-cartilage-Technik und die AMIC-Plastik zur Anwen­dung.

Besteht ein femo­ra­ler Knor­pel­scha­den, benö­tigt es eben­falls eine chir­ur­gi­sche Hüft­lu­xa­ti­on und hier wird je nach Grös­se eine Minced-cartilage-Technik oder eine AMIC-Plastik (mit oder ohne Spon­gio­sa­auf­fül­lung) durch­ge­führt.

Gene­rell muss in jedem indi­vi­du­el­len Fall abge­wo­gen wer­den, was für den Pati­en­ten das sinn­voll­ste ist. Dies ist abhän­gig vom Knor­pel­scha­den (Grös­se und Loka­li­sa­ti­on), vom Alter und vom Anspruch des Pati­en­ten.

Fall­bei­spiel eines postero­supe­rio­ren Knor­pel­scha­dens am Hüft­kopf

Im in Abb. 2–4 gezeig­ten Fall han­delt es sich um einen 33-jährigen sport­li­chen Pati­en­ten mit typi­schen bela­stungs­ab­hän­gi­gen ingui­na­len Hüft­schmer­zen rechts. Es bestan­den kei­ne Risi­ko­fak­to­ren für eine Femur­kopf­ne­kro­se. Im Rönt­gen­bild zeig­ten sich wenig Auf­fäl­lig­kei­ten, ein nor­ma­ler CE-Winkel ohne ace­tabu­lä­re Retro­ver­si­on und ledig­lich eine leich­te CAM-Deformität. Die Ätio­lo­gie die­ses Knor­pel­scha­dens ist nicht voll­stän­dig geklärt. Begon­nen hat es mit einem Baga­tell­trau­ma und in den ersten MRI-Aufnahmen wur­de eine Femur­kopf­ne­kro­se dia­gno­sti­ziert. Die typi­schen gir­lan­den­ähn­li­chen Ver­än­de­run­gen konn­ten aber nicht gefun­den wer­den.

Im Ver­lauf (nach 6 Mona­ten) zeig­te sich die­se zysti­sche Ver­än­de­rung im Femur­kopf, die im CT gut dar­ge­stellt wur­de (Abb. 2). Im MRI zeig­te sich ein prak­tisch voll­stän­dig regre­di­en­tes Ödem und der Knor­pel­scha­den über der zysti­schen Läsi­on (Abb. 3). Gleich­zei­tig bestan­den ein CAM-Impingement und ein Labrum­riss antero­supe­ri­or. Para­fove­a­le Knor­pel­schä­den wur­den von Zaltz et al. bereits beschrie­ben; sie kön­nen im Rah­men eines FAI auf­tre­ten und sind mög­li­cher­wei­se mecha­nisch bedingt.

Die Indi­ka­ti­on für eine Ope­ra­ti­on war nach fehl­ge­schla­ge­ner kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie gege­ben. The­ra­peu­tisch habe ich eine chir­ur­gi­sche Hüft­lu­xa­ti­on gewählt, um die CAM-Deformität, den Labrum­riss und den Knor­pel­scha­den zu adres­sie­ren. Im intra­ope­ra­ti­ven Bild (Abb. 4a) sehen Sie den ein­ge­drück­ten defek­ten Knor­pel.

Die­ser wur­de aus­ge­schnit­ten und ange­frischt und die sub­chon­dra­le Zyste aus­ge­kratzt. Es erfolg­ten die Mikro­frak­tu­rie­rung mit einem 1,6‑mm-Spickdraht und die Anla­ge von Spon­gio­sa aus dem Tro­chan­ter major. Im Anschluss wur­de eine AMIC ver­wen­det, per­fekt adap­tiert, ange­näht und mit Fibrin ver­sie­gelt (Abb. 4b). Gleich­zei­tig wur­den die CAM-Deformität kor­ri­giert und das Labrum refi­xiert. Fast unmit­tel­bar nach der Ope­ra­ti­on war der stö­ren­de ingui­na­le Hüft­schmerz ver­schwun­den und der Pati­ent konn­te nach 12 Wochen schmerz­frei wie­der sei­nen sport­li­chen Akti­vi­tä­ten nach­ge­hen.